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临床思维
一、课程概述
临床思维是临床医师在临床诊疗过程中进行判断和决策的关键能力，也是临床医学教学过程的重要内容。临床思维的核心是透过现象看本质。“生物-心理-社会”医学模式下的临床问题，不仅仅是生物医学范畴内有关疾病的概念，而是和“生命全周期、健康全过程”密切相关。临床思维训练和培养贯穿临床医学教育的全程，院校教育阶段形成的临床思维框架，在毕业后教育阶段因为更高强度的临床实践将变得更加成熟和系统。对认知规律的了解和熟悉，以及和临床实践的有机结合，是实施有效临床思维训练的关键。
本课程包括医学思维的本质和临床医学思维的养成两大部分。
二、先修课程
掌握诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、肿瘤学、医学伦理学、医学职业道德修养、依法行医、医患沟通等临床课程。
三、课程目标
1. 熟悉医学思维的本质，了解其发展历史。
2. 掌握临床思维的概念和分类，熟悉与临床思维相关的心理学基本理论以及主要的训练方法。
3. 掌握临床实践中临床思维的合理运用。
临床专业学位研究生在进入临床轮转的初期通过课程学习，实现基本知识向临床思维转化，通过正确的临床思维方式迅速把握各类常见多发疾病诊治的关键点，高效地对临床实践中遇到的具体问题进行决策，能够理解临床上的每一步对于具体某个患者的诊断、治疗意义分别是什么。
四、适用对象
临床医学专业学位研究生。
五、授课方式
结合住院医师规范化培训、专科医师规范化培训的要求，通过大课和CBD的方式引导学生形成在临床工作中思考和决策的方式。以大课讲授的形式让学员了解认知心理学和临床思维的主要内容，通过案例讨论（CBD）、教学查房等多种形式使学员熟悉和掌握临床思维在临床实践中的有效和合理运用。
六、课程内容
（一）医学思维的本质
1. 医学思维的历程和现代医学思维形成
（1）介绍不同医学阶段的医学思维：
①经验医学；
②原始医学；
③古代医学；
④现代医学。
（2）介绍现代临床医学思维的建立：为了调和科学重复性标准和疾病高度个体化特点的矛盾，须将那些拥有共同客观表现而非主观臆测的疾病归为一类，这样诊断便可重复，疾病的定义才清晰。定义清晰、可重复是科学研究的前提。通过基于客观标准对疾病进行分类，再去研究各个疾病的诊断和治疗，这就是现代临床医学思维的内核。由于疾病高度个体化的特点，医学知识分为普遍知识和个别知识，临床上解决具体问题时，是普遍知识和个别知识的结合运用。
2. 诊断思维的本质
广义上的诊断包括两方面，明确疾病类型和疾病严重程度评价。
（1）疾病诊断的本质其实是分类学。
疾病诊断思维过程是：
①通过收集患者的临床表现（病史釆集）；
②初步将患者所患疾病归到已知的疾病分类中（初步诊断），这时可能有多个疾病可解释患者表现（鉴别诊断）；
③安排辅助检查，寻找支持或不支持初步诊断的证据。若辅助检查支持，则将疾病进行更细的分类；
如果不支持，重复第②、③步，甚至需要重复第①步，直到疾病的分类细致到能够正确地指导治疗（确定诊断）。
（2）病情评估的本质是系统稳态维持能力的评估。
介绍描述稳态维持的两种基本模型：
①基于还原论的是负反馈模型；
②基于系统论的是自耦合模型。临床实践中是两种思维结合起来运用，先整体评估，再分析局部。
3. 治疗思维的本质
（1）治疗依赖于（治疗前给出的）诊断和（治疗开始后）患者的反应两方面信息。分为对因治疗和对症治疗。
（2）讲解对因治疗的思维过程本质是根据患者的诊断和临床表现建立因果链，进而解除病因，或斩断因果链。当病因不可去除，或无法斩断因果链时，则进行对症治疗。
（3）强调治疗需要根据给予措施后患者的反馈来调整方案——这就是利用反馈信息指导治疗，病因不明时，反馈信息对于指导治疗尤为关键，这是“诊断性治疗”的思维本质。
4. 重症医学思维
复杂的重症患者，诊断和治疗是并行的，需要两种思维频繁切换。介绍重症医生如何进行病因树分析、多器官功能障碍时如何进行主次判断、如何识别“病情拐点”并调整治疗。
（二）临床医学思维的建立、应用和深化
1. 常见学习理论的基本原理和方法
与临床学习和临床思维建立相关的常见学习理论介绍，主要包括：行为主义理论、认知心理学理论（建构主义）、社会化学习理论和成人学习理论等。
2. 思维和临床思维概述：结合住院医师规范化培训、专科医师规范化培训的要求，基于岗位胜任力，在各二级学科层面训练临床医学硕士专业学位研究生、临床医学博士专业学位研究生的临床思维能力。
（1）思维形式的概念和思维形式的主要类型：简介思维形式的分类和基本概念，以及不同类型思维形式的主要特征。
（2）不同临床思维方式的强化训练：重点介绍逻辑思维、形象思维、发散思维、聚合思维等基本思维方法的临床教学，以及在诊疗决策中的应用。具体包括：
①发散思维法在临床思考和决策中的实践，例如紧密结合临床进行充分的鉴别诊断；
②聚合思维法在临床思考和决策中的实践，在发散性思维的基础上，通过对相关信息的比对进行规范和有效决策的训练；
③逻辑思维法在临床思考和决策中的实践，通过强化对概念的准确理解，以及分析、推理、判断等步骤进行临床思维训练；
④形象思维法在临床思考和决策中的实践，通过强化临床实践和辅助检查等的阅读和判读等加强形象思维的训练。
3. 医学教育改革历程、医学模式与医疗卫生体系改革
（1）三次医学教育改革的实质、规律和内在联系。
（2）医学模式的转化与临床思维训练相关内容的调整。
（3）与医疗卫生体制改革相适应的临床思维训练。
七、考核要求
釆用平时考核和结业考核相结合的方式。平时考核结合临床轮转的情况评分，由轮转期间的带教老师评价学生是否具备了正确的医学思维；结业考核为面试，内容为病例分析和问题回答，考查学生是否能够区分科学思维和医学思维，是否能够以正确的思维去诊断和制定治疗方案。
八、编写成员名单
凌锋（首都医科大学）、段丽萍（北京大学）、李海潮（北京大学）、陆夏（首都医科大学）
