背景介绍：德国全科医生（allgemeinarzt，general physician）是专科医生的一种。全科（allgemein，general practice）是与内科、外科等并列的医疗专业。德国家庭医生（hausarzt，family physician）也称执业医生，其提供基本医疗（primary care）服务，既可以是全科医生，也可以是其他专科医生。德国家庭医生的职责，不只包括负责个体的全生命周期健康、妇女儿童的预防保健，还包括在提供医疗服务的同时，关心关注患者的身心健康、家庭问题及社区环境。德国完善的基本医疗运行模式和全科医生培养体系可为我国社区全科医生临床教育提供借鉴。

       1. 德国基本医疗保障体系运行模式和经验

       德国的老龄化程度严重，使德国医护人员面临短缺。因此，高效的卫生服务体系和合理的医疗资源分配至关重要。德国的医院不设普通门诊，基本医疗主要通过诊所完成。诊所以日间门诊为主，也有少部分诊所承担急救功能，家庭医生在诊所执业。病人寻找家庭医生，由家庭医生决定是否需要进一步治疗，如有需要则转诊至专科诊所，专科医生无法在诊所治疗再转诊至医院。因此，医院基本只负责大病、重病患者的诊疗及住院病人的收治。

       1.1 德国医生“自由执业”管理体系

       德国医生在雇佣方面的基础是“自由职业（freierBeruf）”。自由职业是指那些需要专门职业训练的、具有较强专业性的、能独立工作的职业类型，如学者、医生、教师、律师、记者等。从事自由职业的人在工作时只从事其职业素养和培训所允许的事项，有免于行政和外行干预的自由。所有家庭医生的事务都是由家庭医生协会来规范及管理的，政府部门除了在制定和颁布法律时参与，并不管理或介入具体事务。

       在家庭医生的管理体系中，家庭医生协会扮演着重要的管理角色，既代表家庭医生，又管理家庭医生。家庭医生必须是协会成员才准许开业。政府以法律形式将基本医疗任务委托给家庭医生协会，委托其承担辖内民众的医疗健康，具体实施方案则由家庭医生协会来执行。

       1.2 德国基本医疗运营体系

       德国的医疗体系有3个重要的角色：政府、保险公司和医生。国家有保障全民健康的职责，并通过立法将健康照护的权利授权给医生，医生成立医生协会进行自我管理，并代表医生利益与保险公司谈判。联邦政府决定什么病由医保支付，州政府根据各区物价水平对医疗服务的定价略有不同。医生只需提供医疗服务，具体费用由医生协会和保险公司结算。

       德国的保险公司多为公立保险，少部分高收入人群会购买私立保险。公立保险公司基本覆盖90%的病人，只有10%的病人为私立保险公司和自费病人。家庭医生必须与保险公司签订服务合同，所以家庭医生有时也称作“合同医生”。同样，医院也必须与保险公司签订服务合同，成为合同医院，而在医院工作的医生与医院签订的是雇佣合同。

       家庭医生协会主要代表诊所家庭医生的权利，由家庭医生代表、法律、财务、公共关系等人员组成。其主要职责包括诊所成立的审批、医疗费用的收取及分拨、医疗质量的监管等。诊所医生不经手费用，诊所将账单发送给家庭医生协会。保险公司将费用支付给协会，协会进行医疗质量监管和费用结算，提取管理费用后支付给诊所。

       到目前为止，德国的家庭医生体系运转良好，是一个高质量的医疗保障体系。德国医学教育的同质化，是家庭医生在诊所提供基本医疗服务的重要保障。严苛的医生培养体制、严格的卫生资源配置、全科医生和其他专科医生的有效配合，使得私有化的诊所能提供高效的基本医疗服务。

       2. 德国全科医生培养体系

       德国医生自由执业的基础是全德的同质化医学教育，教学大纲全德统一，按照德国医师教育法执行。德国高等教育公立大学的学费是国家付费，医学生的生源较好，医科大学的学生是从最优秀的高中生中选拔而出，只有成绩名列前茅的高中毕业生，才能获得医学院校的考试资格。如果高中成绩不理想，医学院校还提供非应届生录取，即通过TMS（test for medical studies）考试。医学生在医学院校毕业并取得执业医师资格后参加毕业后教育阶段专科医生培训，考取相应专科执业资格。

       2.1 医学院校教育（ausbildung）

       德国的医学院校教育学制统一，根据教学大纲的要求，一般很少有人能在6年内完成学业，多数需要7~8年时间不等。第一阶段为医学基础教育。在进入临床学习前，学生需参加考查基础知识掌握程度的一阶段国家考试（national board examination），通过一阶段考试后才可进入临床学习阶段。第二阶段为临床医学教育，学习临床医学的各基础学科及亚专科。在本阶段临床学习三年后，为考量临床知识的积累，医学生需参加二阶段国家考试。第三阶段为临床实习。在医院进行临床轮转，其中4个月为内科必修；4个月为外科必修；还有4个月选修，学生可到感兴趣的二级学科（如神经科、骨科等）进行科室轮转。在最后12个月的临床实习结束后，参加“执业医师第三阶段资格考试”——口试。考试通过获得医学院毕业证书和执业医师许可证，取得行医资质 。虽然通过国家考试以后即有执医资格，但未经过毕业后教育取得专科医生执照的医生，保险公司是不支付其医疗费用的，只能通过病人自费支付。

       为强调临床训练在医学教育中的重要性，德国以汉堡大学医学院为例开展了医学教育改革。旧的医学教育体系属于阶段性学习，有两年的基础课程，四年的临床教学，基础课程结束后参加第一次全国考试，在临床教育阶段参加第二次、第三次执业医师考试。2018年以后新的教学体系，属于研究型知识学习体系（intelligentmedicine，iMed），分为理论知识和临床学习两部分。两部分内容贯穿医学教育的全过程，基础知识的教育比重逐年递减，临床知识的教育比重逐年递增，同时开展亚专业方向（wahlfächern，second tracks，ST）的培养。全科医学的ST有2个研究方向：国际文化交流和家庭医生诊所。

       虽然获得医学博士学位并非执医的必要条件，但却是多数医学生仍然向往的领域。通过院校教育的科研训练阶段，完成毕业论文的医学生可以直接申请博士学位。许多大学认识到必须促进和培养更多有责任心和乐于承担临床工作并热衷于科学实验的年轻医生科学家（physician scientist），以推动医疗或基础科学的创新 。

       2.2 毕业后教育（weiterbildung）

       德国医学院校毕业的医学生只有经过毕业后教育才能成为专科医生，类似我国的住院医师规范化培训阶段。德国的全科医学专业是临床医学非常重要的一个专科，全科医师主要和医院合作，在识别未分化疾病方面起到关键作用。家庭医生教学诊所经所在地区的家庭医生协会或医学院认证。执业医生在全科医学临床教学中，注重对话教学方法的使用，传授沟通技巧和建设良好医患关系的技能，通过迷你临床测验（mini-clinical evaluationexercise，Mini-CEX）、直接观察操作技能考核（direct observation of procedural skills，DOPS）等常用形成性评价工具进行临床基础能力考核 。

       医学生在成为全科医学的专科医生之前，需要经过60个月历时5年的培训。各州制定具体的培训方案，如柏林医师协会的毕业后教育手册中规定，全科医生要经过18个月的全科诊所培训（其中在内科诊所的时间不超过6个月），12个月的内科培训（其中需要有6个月的病房时间），6个月儿科培训，6个月外科培训，6个月骨科或创伤科培训，12个月在门诊或病房的培训。教学计划根据手册细化，轮转计划制订得非常详细。以心电图为例，除了在数量上的规定以外，还对医生的书面诊断做了规定，达到标准并通过考试才认为掌握了这项技术。每通过一项临床技能考试，就获得相应执业资格。

       德国汉堡将全科医学规范化培训分为4个阶段，同样符合60个月的培训总要求，其中36个月必须在医院进行，24个月在家庭医生诊所进行。另外，德国全科医学的一个特色是注重心身医学的教育，毕业后教育阶段需要提供80个小时的心理安慰和心理治疗的课程学习时长（表1）。

       2.3 继续教育（fortbildung）

       医学是个终身学习的过程，知识积累需要不断更新。为了保证医生持续稳定的看病业务能力，根据不同的专业，每个专业都有一个“最少病例数”，医生需要通过在一定时间段内最少完成了多少病例来向家庭医生协会证明自己的业务能力维持在一个可信的水平。

       德国家庭医生协会规定每5年要修满250个学分，1学分相当于1小时学习时间。如果继续教育时长没有达到，家庭医生协会结算保险费用的时候可以降低家庭医生的诊金，通过市场经济的杠杆效应督促医生不断学习。继续教育可以通过参加学术大会的形式获取教育时长，需要提供参会证明；也可以通过提供其他医院的进修证明获取。相比较参加会议，家庭医师协会更推荐在医学院校的学术研讨会做交流，或通过在学术会议上作报告的形式接收继续教育（表2）。

       3. 德国全科医学培养体系对我国的启示

       3.1 我国全科医学院校教育建议

       教育部临床医学专业认证将全科医学概论作为医学本科生阶段的必修课程。在医学生本科阶段开展全科医学教育，对医学生对于基层医疗的认识、对整个医疗体系的认知起到启蒙作用。在校期间的全科医学教育将促进医学生对全科医学诊疗模式认知的转变，有利于其树立完整的医学观，提高其对全科医学的学习兴趣，有助于毕业后选择全科医学专业。某医科大学7年制临床医学专业学生在参加附属医院全科医学科病房１周实习后，从事全科医学的意愿明显高于在相同医院其他内科实习1周的学生 。医学院校在医学生早期临床阶段应安排社区卫生服务中心见习或临床实习内容，有条件的学校可安排学生在有国际化特色的私立诊所的全科门诊见习。

       我国从 2012 年起在临床医学硕士专业学位点下增列全科医学领域。全科医学专业学位研究生培养在3年内要完成研究生课程及住院医师规范化培训。在保持原有时限不变的情况下，应加强和社区医疗相关的课程学习，如社区人群研究、流行病学、循证医学等内容学习。在临床教学中，应注重全科医学临床思维的培养，适当加强基于社区临床案例的教学（case-based learning），同时增加未分化疾病诊疗、专科转诊指征等和全科医学密切相关的临床问题。

       3.2 我国全科医学住院医师规范化培训建议

       全科医学教育尽管引入我国20多年，仍停留在基层医疗医务人员培训层面。我国全科医学高等教育起步较迟，全科医学教育、培训、管理各方面的专家和人才相对匮乏，高学历的全科医师数量相对专科医师而言非常少。专科医师在带教过程中未对全科医师和专科医师的培训目标进行区分，缺少基于岗位胜任力的临床教学活动。一些社区基地的资深医师虽然全科医疗经验丰富，但缺乏全科医学带教经验，且限于学历、科研达不到研究生导师资格要求而无法担任全科医学研究生导师，在指导学生进行临床实践过程中效果有限。

       应构建“医学院—附属医院—附属社区卫生服务中心”全科医学人才培养模式，医学教育及社区医疗协同发展，切实提高社区师资教学水平和能力。综合医院成立全科医学科，是现阶段解决全科师资匮乏的一种有效途径。吸纳通过转岗培训的全科师资及让热衷于全科教学的专科师资成为专职及兼职带教师资，并对社区卫生服务中心带教师资进行教学培训及技能考核，将是现阶段全科医生培训过程中提升师资力量的重要促进因素。应构建由综合医院具有临床教学经验的全科或专科医生为主导的，与熟悉基层全科医学人才培养需求的社区带教师资相结合，共同参与教学过程及教学管理的体系，大家集体备课，不同阶段采取针对性培养方案。通过加强社区师资和临床医学院师资的“全”“专”联动，逐渐加长、加强社区临床实践时间及深度。同时，应以社区卫生服务中心岗位胜任力为导向，明确教学目标，细化培训大纲，加强过程化考核和终结性评价。

       我国多数社区卫生服务中心管理人员普遍认为社区全科医学学科建设实际投入情况未达到期望，认为社区卫生服务中心成为高校或高校医学院的附属单位是显著提高社区医疗水平的新突破点。依托医学院校的平台，建设医学院校附属社区卫生服务中心，避免临床教学和基层脱节，可以从师资学历提升、海外培训、教学能力等方面进行培训和提升。这有助于促进社区卫生服务中心的临床医疗、科学研究、教学师资、国际交流等方面的发展，为社区基层医疗机构发展全科医学学科建设、社区高层次全科医学人才培养提供新思路。同时，医学院校附属社区卫生服务中心的建设，在提升社区综合服务能力建设以及教学能力提升以外，增加了社区医生的职业认同感及荣誉感，以期能吸引更多优秀的全科医生留任。另外，推进以基本医疗人才培养输出为评价指标、以社会需求为导向的医学教育排名体系，强调基本医疗的重要性，对全科医学招生宣传有积极影响。

       展  望

       德国基本医疗体系以私立诊所为主体并采取自我管理，与我国由国家统筹以公立社区卫生服务中心为主提供基层医疗服务不同，但在全科医学人才培养方面有借鉴意义。随着家庭医生签约制度推广，社区医生逐渐承担起预防、诊疗、健康管理等医疗服务，对慢性病、多病共存、未分化疾病的诊疗及管理起到关键作用 。所以，应建立健全由全科医学科牵头、相关临床科室和基层实践基地协同的全科专业住院医师规范化培训体系，为持续培养质量合格、数量适宜的全科医生提供有力的医疗、教学、科研组织体制保障，加强社区卫生服务中心建设，做好社区教学基地和医学院校的联动，为建立分级诊疗制度、深化医改、建设健康中国提供可靠的全科人才支撑。

       赵欣欣,吴菁,吴恒璟,徐冬建,李觉.德国全科医生培养体系对我国社区全科医生临床教育的启示[J].中华医学教育探索杂志,2022,(6):791~795.

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