我爱泥土的芬芳 —— 一个订单定向医学生的基层工作

2010年国家发改委、卫生部等多个部委联合印发的《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》中提出，到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生。为此，自2010年起，教育部、卫生部实施农村订单定向医学生免费培养项目，为乡镇卫生院定向培养从事全科医疗的5年制本科临床医学专业毕业生。农村订单定向免费医学生是指免学费，免住宿费，给予一定的生活补助，毕业后到乡镇卫生院工作，纳入编制管理，服务期六年。2015年随着住院医师规范化培训的全面展开，安徽省订单定向免费医学生全面纳入规培，到三甲医院进行三年的全科住院医师规范化培训，三年规培时间记为工作年限，并且算入六年服务期内。

2010年，为响应国家政策号召，我成为了国家首批订单定向免费医学生的一员，2015年本科毕业，同年11月考入安徽医科大学第一附属医院进行全科住院医师规范化培训，2016年以规培身份考取了同等学力全科医学专业学位研究生，即所谓的“三证合一”（执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证、硕士学位证），在规培期间进行研究生课程学习以及课题研究。2018年11月规培结束，结业考试合格，返回到乡镇卫生院工作，2019年上半年通过硕士论文答辩，以规培身份取得了同等学力全科医学硕士专业研究生学位。

经过五年的象牙塔生活和三年紧张忙碌的三甲医院规培轮转，我如约回到卫生院工作，面对规培基地和乡镇卫生院天壤之别的差距，稀稀落落的患者，有时竟不知所措。下面分享两个我遇到的病例。

第一个病例是这样的，在门诊我遇到一位老年人左某某，男，62岁，来了就说：“医生，我头晕，我要吊水”。我问诊后开始测量血压，患者不由自主的伸出左侧上臂，在测量的过程中不断说话。患者左侧上臂血压值为190/106mmHg，右侧上臂血压值200/110mmHg，患者没有也不愿意口服降压药物。我尽量字字清晰的告诉左某某：“老人家，你的血压很高，头晕是因为血压高引起的。人的血管就像水管，血压就像水压，压力大的时候就容易破裂，在脑子里血管破了，就是脑出血，严重的话，天天躺在床上，面对天花板，不能说话，不能自己吃饭，不能下床大小便，天天让家里人照顾，一天两天还可以，一年两年，时间长了谁受得了，所谓久病床前无孝子。降压药不是上不上瘾的问题，不是能不能断的问题，你现在不吃药，以后可能吃两个三个，甚至五六个都有可能，花的钱更多，还不一定能搞好。家里条件好不好都要吃药，就比如吃饭，有的人山珍海味、大鱼大肉，有的人粗茶淡饭、白菜萝卜，都可以吃饱。吃药也是如此，条件好的可以口服进口的药物，条件不好的可以口服国产的药物，不管白猫黑猫，逮住老鼠就是好猫，只要能把血压控制住就是好药。高血压危象是可以掉水，你现在不是，我们医院也没有这样的药水。你之前掉的是活血化瘀的药物、激素，只能临时感觉好一点点，对长期血压控制没有效果。”我一一回应了患者的每个问题，顺便对患者进行健康教育，告诉患者饮食控制、运动锻炼、戒烟限酒、监测血压等等的重要性。一席话谈下来，左某某微笑着说：“小伙子，你态度不错，不像那些老医生，几句话下来就冲人，讲慢了我也能听懂。我可不想躺在床上，你说的对，久病床前无孝子，你给我开药吧。”

我给患者开了降压药物，告诉患者定期来医院测量血压，目前患者血压控制平稳，头晕症状明显好转。患者见了面就说：“马医生，你看高血压的手艺不错”。每次听到之后，心里都很高兴，这一刻，我为自己是一名全科医生而自豪。

我们来看看另一个病例，有一天值班的时候，副院长收住了一位咳嗽患者吴某某，77岁，“反复咳嗽3年余，再发加重6月”，在当地卫生室静滴抗生素、口服止咳祛痰药物3天，效果欠佳，我院门诊胸片提示：慢性支气管炎。患者高龄，听力下降，在询问病史的过程中经历了一番波折，必须声音大些，又要控制音量，不然患者以为医生态度不好，其他人还以为我们是在吵架。

问：老人家，您有高血压吗？答：什么，血压，没有，我血压很好。问：您在吃什么药吗？答：在吃在吃，一个红色的，一天一次，还有一个白色的，一板30粒，也是一天一次。我：蒙了，红色的，白色的，还有一板30粒的？什么，都是什么药？没办法，先予以抗感染、止咳化痰以及完善相关检查等常规处理，让患者第二天把药带到医院。

第二天，患者把药带过来，原来是马来酸依那普利叶酸片、复方利血平氨苯蝶啶片，我笑了笑了，心想：在基层看病不仅要会开药，还要认识药的颜色和粒数。患者是药物性咳嗽，是副院长开的降压药，如何向患者解释呢。患者说：“我还是咳嗽，你药量给我下猛点，我家里还要干活呢”。我说：“老人家，您现在要把那个红色的（马来酸依那普利叶酸片）停掉，大部分人吃了没问题，有的人吃了容易咳嗽，就像有的人晕车有的人不晕车，不吃是不知道的，现在给您换一个药物。您这咳嗽不是一天两天了，药物发挥作用需要时间，治疗需要疗程，水稻也不是您今天栽秧，两三天就可以收稻。

第三天，患者咳嗽好点，态度还是不友好的说：“还是不行啊，是不是药用的不对，要不要换药？贫血？我血压这么高，怎么会贫血呢？”我认真的回答每个问题，告诉患者咳嗽好转就行，说明药物有效，要慢慢来。

到了第五天，患者咳嗽明显好转，开开心心的出院。过段时间，来了一位患者：“马医生，听说你看咳嗽厉害，有个止咳药效果很好”。原来是吴某某介绍过来的，这位患者刚在副院长那里看过，还能听别人的介绍来到我这里看病，简直是不可思议（因为副院长在我们医院是个传奇，很多人看病是专门来找他的）。

在卫生院工作近1年来，我深刻的感受到基层患者求医问药的迫切，对医疗卫生知识的匮乏，以及基层医生专业知识的老化、基层医疗设备的简陋。

全科医学是个新事物、鲜概念，订单定向医学生应该以饱满的热情，沉下心来，努力克服以下问题：

1. 关于沟通交流：是无法改变的客观事实，定向生应该试着去理解当地的方言，交流的时候态度温和，多用打比方的方式解释问题，让专业术语变得通俗易懂。有时个别关键的字听不清楚，例如姓名，可以让患者手写或者比划出来，采用各种方式进行交流。

2. 关于医生新人：作为年轻人，也是无法改变的客观条件，定向生应该充满热情，充满活力，认真的请教老医生，学习老医生的优秀经验，努力学习，不断进步。

3. 关于用药问题：激素是个“万金油”，不能滥用，也不能不用。在保证医疗安全的情况下，用药规范，又要讲求实际效果，因为说的再好，不如效果好。从某种程度上说，疗效是老百姓认可的唯一标准。

4. 关于全科宣传：除了在门诊、住院部对患者主动的进行自我介绍，告诉患者什么是全科医生；也要结合健康扶贫工作，深入百姓家，和群众在一起，加深了解和认识；更要态度端正，有耐心和恒心，以扎实的专业知识和临床技能为患者服务，努力做出成绩，赢得患者的认可，让患者口口相传。