医学院毕业的学生仅仅是医学生，尚不能算作医生。一个医生成长过程中最关键的阶段即在于住院医师规范化培训阶段。只有在一个高水平的教学医院中完成正规而标准的住院医师轮转规培，才算真正从一个医学生转变为一个合格的临床医生。

笔者曾有幸聆听冯传汉、吴阶平、黄萃庭等老师回忆其当年在协和医学院学医的经历，几位老师无一例外地强调住院医师的规范化培训阶段是他们医者生涯训练中最重要的部分，并深情缅怀当年钟惠澜等老师对他们规范而严格的教诲。

尽管医学生在校时也可能经过临床见习与实习阶段，但彼时一则时间有限，走马观花，个人所获亲自体验及操作训练甚少；特别是无独立负责之压力。因此不具备独立诊治病人的足够经验与能力。甫一毕业，则四散各方，或都市三甲医院、或地县基层医院，师资、病种、诊疗条件与水平悬殊，无异于“自由生长”。数年之后，则昔日同学之间差距凸显，导致我国医师“均质化”培养始终纸上谈兵，分级医疗(含社区全科医疗)难以真正实现。

因此，所有的医学院校临床医学专业的学生毕业后，应该在合格的大型教学医院中接受规范化的住院医师轮转培训。近年来，国家意识到上述问题，亦强力推行全国范围内的住院医师规范化培训，且已初见成效。

经过住院医师规范化培训后的医师，一部分进入社区成为全科医师，完成国家分级诊疗任务，并通过参加强制性的定期继续医学教育(continued Medical Education，CME)及考核而保持医学知识与技能不断更新。

而大部分住院医师则继续在综合或专科医院中，加入某一专业的专科医师培训项目(Fellow Program)，经过2~5年的训练而成为专科医师。专科医师是大型综合与专科医院不同专业诊疗的中坚力量，也是这一类医院(包括教学医院)医疗质量与特色的基础。通过专科医师培训项目，留在医院中的年轻医师正式确定了自己的专业方向，集中精力在某一专科，甚至某一亚专科中的一或数个方向诊治病人和进行研究，与国内外的同专业同道交流合作，最终成为该专业方向的专门家。因此，专科医师培训是临床医学专家的必经之路。

专科医师培训项目必须在住院医师规培阶段完成之后进行，任何揠苗助长的“超前”专科培训，均会削弱受训者的临床医学基础。

重症医学是医学螺旋式上升发展的产物。重症医学有双重要点，一在“重”，另一在“症”。所谓“重”，在于病人的器官功能出现损伤，生命已经或潜在受到威胁；所谓“症”，则是多种病因所致的一组近似的病理生理变化，即：多因而近果。

“症”不同于“病”。“病”往往是单因而多果，即某一特定原因(病因)所致的临床表现多样的机体损伤改变。

我们可以将“病”与“症”的关系简单以一组“多米诺骨牌”来比喻：“病”是推倒这组多米诺骨牌的第一块牌，是(损伤宿主机体的)始动因素；而“症”则是中间偏后的骨牌。面对一长串正在倒伏的多米诺骨牌，单纯扶起第一块牌(治病)，则有可能后续的牌仍然继续倒伏，出现病虽祛而人已殁的无奈尴尬；而仅仅扛起将倒之牌(对症)，不及时从头扶起前面倒伏之牌，也会因积重难返而事倍功半甚至最终失败。因此，对于危重病人，有人支持将倒之牌以对症，有人扶起第一块牌以治病，多方协作终于汇合，“病症兼治”绝非空话。

专科日益精细化的发展催生了作为平台学科的以重视“症”(机体对于致病因素的应答以及各个器官功能彼此调适)为特点的重症医学的发展。而且，现代医学科学尚有很多的未解之谜，很多疾病仍不知病因或虽知其因而尚无特效治疗。例如此次的新型冠状病毒感染，在缺乏针对病毒的特效治疗药物情况下，如何调适感染病人对于病毒侵袭的反应，减轻器官功能损伤，调适多个器官功能以相互匹配，暂时支持或替代器官功能以维持生命，就成为重症感染病人救治的关键。

(一)重症医学的核心是应用病理生理学

作为“医院内的全科医学”，重症医学更加关注危重病人多器官之间的相互关系及其支持和调理治疗，需要对于机体受到致病因素作用之后的生理功能、组织形态、物质代谢等一系列变化进行观察分析和总结推理，从而有序有重点地给予危重病人器官功能支持和保护治疗。欲知异常，先晓正常。因此，重症医学专科培训首先要求学员具有扎实的生理学、解剖学、生物化学以及组织病理学基础。

经过了住院医师规培训练，学员已有3年以上的临床经验，此时再以病理生理学为纲，在掌握前述正常形态与功能知识的基础上，结合各种病因特点学习和总结机体的反应规律及其干预机制，将会帮助学员更好地理解与掌握病理生理知识，奠定重症医学的理论基础。

(二)熟悉多种生命支持技能，掌握技术的原理

作为“医院内全科医学”的重症医学，其临床工作是以多器官功能监测以及支持和替代治疗为特点。因此，各种动手操作能力的培养是重症医学专科培训的另一重要特点。

接受重症医学专科培训的学员需要熟悉并掌握多种生命器官功能监测和支持的手段，特别是要理解并掌握操作的机制道理，真正学会独立正确判读监测结果和设定机器治疗参数并评估疗效。

(三) 接受基本科研训练

重症医学专科医师应该善于发现临床问题，能够阅读查找文献、总结提炼科学问题、设计临床或基础研究、熟悉常用的临床或临床基础研究技术、掌握基本的生物统计学方法并分析和解读研究结果，写作并修改文章。重症医学专科医师的训练应该包括至少一年的临床科研能力培养，需要在进入专培之初就安排计划。

最好有一段完整的专门时间进行临床科研工作，加入到基地科室的杂志阅读小组(Journal Club)或实验室工作中，熟悉基地的研究方向和具体研究内容，并提出自己的研究方向与计划，经讨论开题后抓紧完成。

(四) 救生与善死 – 树立正确的生死观

重症医学既要努力“救生”，还要重视并善待死亡。

接受重症医学专科培训的医师必须学习如何对待生死，树立“向死而生”的生死观，既努力救生，又协助“好死”。尽量客观且准确地判断病人的预后及生活质量，学会与病人及其亲属沟通交流，准确而有礼貌地交代病情、诊治方案以及对于预后的判断，协助病人和亲属做出“不再临终抢救(DNR)”或“不作气管插管(DNI)”的决定。应该学会对危重病人及其亲友进行安慰交流的方式方法。对于那些已经作出决定的没有基本生活质量的临终病人，提供人文关怀与舒缓治疗，以期让这些病人能够少痛苦而有尊严地走向死亡。

ICU作为器官移植供体捐献的重要科室，重症专培学员还必须了解和掌握“脑死亡”的判定标准、方法，学习相关的伦理与法律知识。

(五)重视“重症医学预备役”的建设

重症医学因其“四个集中”的特点，其占用的空间、设备、人力成本依然可观。在欧美一些国家，重症医学科的收入已占到医院整体收入的20~30%，而其成本支出也达到医院的30%左右。

因此，养兵千日则代价过大，平时的医院中并没有如此众多的危重病人需要同时进入到ICU治疗，缺乏足够的练兵机会；用兵一时又没有来源，在这次的全球新冠病毒感染大流行过程中，各国都暴露出缺乏足够重症医学医务工作者的困窘。

解决的办法，可以考虑在住院医师规范化培训阶段和专科医师培训阶段，分别安排一定时间的重症医学轮转培训。住院医师规培可以轮转2-3个月时间，专科医师培训阶段可以安排与重症医学关系较为密切的麻醉、创伤、心胸、神经、呼吸、肾脏、感染以及产科等专业的学员，接受1~2个月的轮转培训。应制定好不同阶段需掌握的知识与技能要点，按照统一标准进行出科考核，合格者方能培训毕业。另外，在医师年度继续教育课程中和定期医师执照更新考核中，应安排有重症医学知识与技能的内容，不断温故知新。

这样一支重症预备役医护队伍，将是应对突发公共卫生事件的生力军。灾难救治中能够召之即来，稍加培训，在规范化的诊疗方案指导下，可以配合补充重症医学专业医护人员之不足，做到来之能战，发挥预备役部队的重要作用。