当前位置：教育是全科医学发展之本
教育是全科医学发展之本
最近有幸参加全科培训和调研，从北京无锡到西藏新疆等地参与一些全科工作，对我国全科发展现状有了进一步了解，耳闻目睹感受颇多，与同道分享。
全科教育，全科师资是国家宝贵人才
据报道任正非在接受记者采访时说：芯片问题，光砸钱不行，要砸数学家、砸物理学家。意思是，要提升技术，光花钱不行，要有人才。人才哪里来？教育为国家输送人才，教育是立国之本。在全科医学教育中，全科师资一直是制约全科医学发展的瓶颈，唯有大力发展全科医学各层次的教育，特别是全科师资的培养才是解决全科医学发展的根本措施。
我们有高等医学院校，全国各地都建立全科住院医师规范化培训基地和全科基层实践基地，东部地区的有些基层的社区卫生服务中心的教学硬件设施与西方国家相比有过之而无不及，即使在西藏拉萨市的八廓街道社区卫生服务中心我们也看到在国家的大力支持下，房屋面积、医疗设备以及辖区居民人数完全符合全科基层实践基地的教学要求。我国绝大多数医学院校的附属医院和省、市级医院在床位数、临床科室和收治病种类等方面开展全科医学教学绰绰有余，纵观在全科医学临床教学方面有些环节仍然不尽人意，全科基层实践基地全科教学内涵更是有待加强。
欣喜的是全科医学教育得到国家层面的重视，针对目前临床专科导师兼职全科研究生培养中全科专业特色不强等的有关问题，全国医学专业学位研究生教育指导委员会最近在西安举办的全国全科医学研究生教学师资管理人员培训会暨社区临床轮转管理及师资核心能力提高班，不仅重视全科研究生导师的能力提高，更重视全科培训管理和基层社区全科带教师资培养。山东滨州医学院在院领导的带领下全科医学教学团队参加培训。重庆中国人民解放军陆军军医大学充分利用高校教学优势，在全科医学研究生培养方面选择基层部队常见病和训/战伤作为研究课题，探索军队全科特色的军医培养模式。中国医师协会全科医师分会重视全科医学师资培训，针对基层社区全科带教老师带教能力不足等有关问题，启动全科医学卓越人才培训项目，在无锡举办全科医学卓越人才第二期培训班，项目负责人精心设计课程，全国范围内筛选授课老师，新颖的教学方法和实用的全科医学基层适宜技术，使学员们大开眼界和受益匪浅。全科医师分会会长与各省市各筛选出的基层社区全科年轻师资同吃同住，视他们若掌上明珠，带着病痛自始至终参加培训全过程，悉心指导，爱才之心处处可见。
全科医学发展历程使我们清醒的认识到在国家基本完成培训基地硬件建设后，现阶段必须重视全科医学内涵发展，加强全科医学教育，完善全科医学师资队伍建设，这样全科医学水平才能进一步提高。
加强培养，完善全科师资队伍建设
2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确在我国建立全科医生制度为基本国策，特别是2012年教育部在医学院校普遍实行全科医学研究生统招以及卫健委在各省推广全科住院医师规范化培训，全科医学发展进入快车道，但是与之相对应全科教学师资队伍建设尚不完善，特别是全科医学高级人才培养仍然处于起步阶段，多数省份为空白。全科基层实践基地带教西部有些地区刚刚起步。教育部和卫健委虽然已经采取相应措施，但是由于种种原因，西部地区全科医学师资的缺乏，全科住培基地的教学尚不能满足培养合格全科医生的需要。西藏科教部门负责人忧心忡忡的讲：我们西藏本科毕业的年轻医生到内地规培不仅路途遥远，而且语言、气候和饮食等多方面不适应，但是把他们留在西藏规培，2-3年毕业后的黄金学习时间如果不能培养成为合格的全科医生，在基层不能发挥健康守门人作用，那将是我们很大的遗憾。康巴汉子朴实的语言不由得让我们感到应该为他们做点什么。新疆科教负责人也谈到新疆有较好条件综合的医院，如果能建立全科规培示范基地，就能留住更多的新疆本地规培学员在边疆为百姓服务。耳闻目睹西藏和新疆当地干部如此热爱他们出生和成长的故土，有些带教老师还是从驻村结亲点赶来参加全科基地建设督查和论证，渴望在当地建立全科住培师资示范基地的心情溢于言表，让人发自内心敬佩，也深感西部全科医学教育任重而道远。
全科师资培训经费不足常常使国家急需的全科医学培训项目捉襟见肘。无锡全科医学卓越人才培训班为了能让西藏和新疆来自基层社区的年轻医生有学习机会而各增加一个学习名额，在日内瓦获得世界卫生组织嘉奖的全国著名全科专家四处筹措培训经费，拳拳之心令人感动。国家早就明确全科医学是与内外妇儿一样的临床二级学科，但是仍然很难像其他学科一样、动辄获得百万的国家级项目资助。众所周知分级诊疗实现之时就是医改成功之日，基层没有合格的全科医生，发挥健康和医疗经费守门人作用，如何实现分级诊疗呢？全科医学地位有待提高，全科教育必须加大投入。哈弗大学校长Derek Book说过：如果你认为教育的价格昂贵，不妨试试与无知比较。
探索创新，全科医学才能快速发展
虽然国际上全科医学已经发展多年，有很多经验可以借鉴，但是各国由于国情不同而全科医学教育各具特色。如德国借鉴澳大利亚和美国等国的按疾病诊断相关分组付费(Diagnosis Related Groups,DRG)制定德国的诊所付费系统，有效的实行绩效考核，充分调动基层全科医生的积极性。同样我们在英国社区诊所也看到他们将欧洲通行的全科门诊病历（SOAP，也称全科医疗健康档案）改良为具有全科带教功能的全科门诊病历，明显促进基层全科带教。
我国地域广阔，全国各地经济和文化发展不同，全科教育必须因地制宜。如2010年开始实施的订单定向免费全科本科生教育，东部地区是高考降分免费录取，专业思想仍然不稳定，时有毁约现象。而在西部部分地区学生们看重免学费和有编制的工作，常常是高分录取，毕业后愿意在家乡基层卫生院工作。如何巩固全科医学专业思想，创造条件稳定这支乡镇卫生院受过良好培训的本科医生队伍，是值得思考的问题。在提高他们工资和生活待遇同时，让他们同其他学科一样看到专业发展的希望也是留住订单定向生的措施之一。2019年5月5日安徽省第一名（也可能是全国第一名）订单定向生在规培期间完成三证合一，顺利通过在职全科硕士研究生答辩，获得硕士学位后继续回乡镇卫生院工作。他顺利完成三证合一规培，获得硕士学位，对订单定向生巩固全科专业思想，开拓事业发展空间，稳定这支队伍起到鼓励作用。虽然为留住已经完成规培下到乡镇卫生院工作的订单定向本科生，国家正在落实县管乡用政策，但是在规培期间享受同等待遇的收入与回到乡镇后的实际收入之间的落差明显影响他们在乡镇卫生院工作的积极性，希望针对他们提高待遇，留住乡镇卫生院的宝贵人才。有些地区给在乡镇卫生院工作的订单定向生一定行政职务让他们充分发挥作用的做法值得提倡，如果按照多数国家实行的偏远地区全科医生工资按照系数补助，政府购买服务的模式，提高他们待遇可能是留住人才，提高当地百姓医疗服务质量的有效措施之一。
国际上有些国家的临床本科生毕业后约一半学生选择全科，这与本科阶段的全科医学教育有很大关系。目前教育部明确规定在临床本科阶段开展全科医学教育，已经从选修课改为必修课，但是来自大医院的老师讲全科医学课程，常常是从理论到理论，选择优秀基层全科医生到医学院校本科讲台教授全科医学课程，是本科全科医学教育改革重点。我在参加全科教学督导时观察到来自基层全科一线的全科老师讲课切合基层全科工作实际，通过一些基层实际病例引导的教学，形象生动，学生们容易接受，大大提高对学习全科医学的兴趣。基层全科老师走上大学本科讲台授课，解决了目前本科阶段全科教学脱离基层实际的难题，受到学生好评。在实现基层全科老师走上大学讲台的同时我们也在思考，如何帮助更多的基层优秀带教老师走上大学讲台？
我们深知解放思想，医学教育改革有种种困难，特别是全科医学虽然公认为二级临床学科，由于处于发展初级阶段，改革更为艰难。合格的全科医生是实现分级诊疗的急需人才，培养合格的全科医生是我国医学教育的目标之一，国家对医学高等院校多年投入，医学院校在培养全科医学各级人才方面完全具备条件，应当有责任，也有义务为培养全科医生的模式做出探索和应有的贡献。
解放思想，走中国特色的全科发展之路
1986年我国引进全科医学理念至今已经三十余年，2011年国务院文件已经确定建立全科医生制度为基本国策，在教育部和卫健委正确领导下全科医学近年获得快速发展，取得喜人成绩。我们也必须清醒看到全科医学本科和研究生教育还有很多不尽人意地方，特别是全科医学高级人才培养方面急需加强，很多急待解决的现实问题，如全科医学本科教学模式，全科医学专业学位博士生培养，全科医生工作方式和基层适宜技术等问题，比较现实的是订单定向生的培养和使用都需要科学、系统的研究，拿出切实可行的具体措施。在我国全科医学发展的基础上，借鉴国外一些国家成功经验，探索出符合我国国情的全科医学发展道路。我们知道全科医学教育在某些地方我们与世界有差距，但是按照世界通行的全科教育做法，结合我们已经开展的工作，开展全科医学高层次专项研究，为顶层设计制定政策提供可靠的循证医学证据，协助政府部门制定出行之有效的具体措施，如基层全科老师教师证书问题是可以改进的。只有解放思想，勇于探索和创新全科医学才能发展，墨守成规只能原地打转，甚至倒退。
全科医学的发展是在政府主导下，全科医学管理、教学和临床，特别是基层全科医生共同努力下才能取得成功。期待在国力逐步增强，各级政府和相关部门重视全科医学发展的大好形势下，全科医学乘势而上，取得突破性发展，更上新台阶。
图文 / 安徽医科大学第一附属医院 唐海沁
