世界医学课程模式改革百年历程与借鉴

【摘要】世界现代高等医学教育走过百年历程，实施课程模式不尽相同，有以学科为中心的课程模式、整合课程模式、以问题为基础学习课程模式、以岗位胜任力为导向课程模式等。本文从历史发展角度，阐述了医学课程模式的百年发展历程与特点，从以学科为中心向以胜任力为导向的课程模式转变的趋势，为促进我国医学教育课程模式的改革提供借鉴。

【关键词】医学教育；课程模式；百年；借鉴

【作者简介】孙宝志，中国医科大学医学教育研究中心，沈阳 110001。

世界现代医学教育从1910年美国《弗莱克斯纳(Flexner)报告》发表至今已经走过百年历程。100年前《Flexner报告》的问世，引发了20世纪医学教育的巨大变革，将现代科学融入了医学教育课程之中，开启了医学教育现代化之旅。为了纪念《Flexner报告》发表100周年，2010年11月，“21世纪国际医学教育全球独立委员会”在美国哈佛大学公共卫生学院举办高峰论坛，公布了2l世纪医学教育展望报告，题为“《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界，为加强卫生系统而改革医学教育》。报告在回顾20世纪丰富的医学教育改革实践经验的基础上，通过全球化、多专业的视角并运用系统的方法，从机构和教学层面的改革对教育和卫生进行分析，提出了他们的研究发现和改革建议。报告提出了一个新的观点：过去一个世纪经历了三代医学教育改革。第一代改革即20世纪之初《Flexner报告》的发表，其标志是以科学为基础、以学科为中心的课程模式；20世纪中期出现的第二代改革，即以问题为基础学习、实施课程整合的教学创新；第三代改革提出了以系统为中心、以岗位胜任力为导向的课程模式，最终目标是改进整个卫生系统的功能。

世界现代高等医学教育走过百年历程，目前全球共有2420所医学院校，实施的课程模式不尽相同。本文在赞同三代医学教育改革历程观点的基础上，试图从历史发展角度，参考世界卫生组织(WHO)文献及其他文献，结合笔者多年的研究与实践经验，阐述全球医学教育课程模式的百年演变过程与特点，从以学科为中心向以胜任力为导向的课程模式转变的趋势，为促进我国医学教育课程模式的改革提供借鉴。

1. 以学科为中心的课程模式(subject—centered curriculum)

以学科为中心的课程模式(subject—centered curriculum)的代表是1910年Flexner报告推荐并固化的课程模式。历史上，全球医学院校都曾广泛应用过这种课程模式，也被称为经典医学课程模式。

1.1 背景

20世纪初，发生在美国的医学教育课程改革的动因，可以追溯到19世纪的美国社会运动和医学发展。19世纪80年代中期，美国的医学教育五花八门，当时有155所医学院校，有3种办学形式，一种是独立建制的私人医学院，一种是私人医院诊所内举办医学院，一种是为数较少的综合大学办医学院。前两种医学院的课程缺乏科学基础，既不规范也没有统一标准，教学内容还有流行的酷热疗法(heroic treatment)、放血疗法、引泻疗法等已被临床实践和科学实验证明是错误的、滑稽可笑的内容。随着科学技术的进步，证明了无菌手术、疫苗、公共卫生的明显的益处。公众主要是受到了微生物理论的推动，开始相信有科学依据的医学，强烈要求推进医学教育改革。1910年，受美国医学会委托，弗莱克斯纳(Flexner)教授进行了历时一年半的现场调研并发表了调查报告．引领了一场医学教育改革。此后，美国各州政府实施了医学教育专业认证，到1927年美国全国医学院校减少到72所，使医生教育从学徒模式转变成了学术模式心。以约翰·霍普金斯大学医学院为样板，医学生入学标准以大学教育后为起点，医学教育分为两个阶段：前2年在学校内进行基础医学教育，采用以学科为中心的生物医学课程模式；后2年在医院和学术性医学中心进行枯床学科的教育。科研不再被视为终极目标，而是与临床实践相结合，当作提高临床治疗和教育的必备条件，为学术性医学中心的诞生创造了条件。同时，将现代健康科学带入医学院的教室和实验室。课程改革导致了体制改革，医学院校设置在综合大学中，建立了大学的附属医院和教学医院，实现了科研与教学相结合。这场改革的目标是以高技术标准和道德标准来提高以科学为基础的医学课程。

1.2 理论假设与实施

以学科为中心的医学课程模式的假设前提是：作为医生必须首先接受系统的科学教育，即生物医学和自然科学，然后才能掌握临床医学理论和实践。基础教育与临床教育界限分明，不能重叠。实施从公共基础课程、基础医学课程、临床专业课程的渐进式过渡，基础教育阶段独立的学科是：物理学、化学、解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学和后来的免疫学、生物统计学等，强调独立学科独立学习。只有熟练掌握学科理论并通过笔试后才能升级，第三年进入临床教学。所有学生采取统一课程表、统一教材、统一学习地点。

在近一个世纪的发展历程中，传统的以学科为中心的课程模式重视学生未来潜力的培养，以体现医学科学的系统性、基础性、完整性及循序渐进性，方便教学实施与管理，节省财力等优点且一直被医学院校广泛采用，到现在也不能抹杀其历史功绩。

例如，英国《医学教育》杂志1970年第四期一篇题为“本科课程回顾”的文章中，列举了英国一所医学院的课程变化情况。详见表1。

1.3 以学科为中心课程模式的局限性

随着科学技术的发展和科研成果的爆炸式增加，公众对健康需求的变化，以及卫生医疗保健系统的要求，医学教育界对以学科为中心的医学课程模式提出了批评。在发展中国家，最大的需求是促进医学现代化，改善人群建康标准，培养适应社会需要的本土化医疗卫生人才。在发达国家，卫生人力分布不平衡是突出问题。以学科为中心课程模式的医学教育对此做出的反应，主要集中在教学内容的补充，增补教学大纲、教科书、教学时间等，但是学科和课程仍然独立保留设置。

从培养未来优秀医生的角度来看，以学科为中心课程模式一直遭到怀疑。例如，生物化学这门课程，学术权威规定必须学习14周左右才能掌握，两教师和学生并不清楚它对将来的医学实践究竟有什么作用，统一学习时间、统一学习节律的做法一向遭得学生反感。以教师讲授为中心，学科界限分明，各学科之间、基础学科与临床学科之间缺乏必要的联系。此外，基础医学教师大多是科研人员而不是医生，教学自然以本学科知识为主，很少联系临床应用，更少联系人类健康环境因素、社会因素、人类生态因素等。同样，临床教学阶段也是以独立的学科教学为主，内科学、外科学、妇产科学、儿科学、麻醉学等分别独立上课，各个学科之间、理论和实际问题之间联系并不密切。到了临床实习阶段，学生到大型教学医院接受床边教学，重点是对复杂病人的诊断和治疗，对初诊病人少见，预防和预后病人更为少见。

综上所述，尽管以学科为中心的医学课程模式具有很多优点，但是它过分强调独立学科知识的记忆，所采用的封闭式教学、灌输式教学方法到了信息化的时代越来越不受学生的欢迎。时至今日，这种按照学科培养卫生人才，临床实习集中疾病诊断，忽视社区保健问题，忽视人文素质教育，医学机构专业壁垒保护，不联系卫生服务系统和卫生人力的课程模式，显然越来越不适应社会的需求。也有学者将其称作“诊断一治疗”模式的医学教育体系。

2. 整合课程模式(integrated curriculum)

2.1 背景

20世纪50年代，美国俄亥俄州克里夫兰凯斯西储大学医学院革新课程，建立了以器官系统为中心的课程模式，同时进行了基础医学与临床医学相互合作的教学体制改革，这与“以学科为中心”课程模式产生了巨大的冲突。以器官系统为中心课程模式虽然曾经受到相当多的怀疑，这种模式后来仍然被部分医学院校应用。这是医学课程整合的开始。

整合课程(integrated curriculum)试图融化独立学科壁垒进入整体教学。这种课程模式的理论假设是：学科之间交叉，理论教学和临床经验相结合，能够使医学教学和学习得到更大收益。笔者主编的《实用医学教育学》将整合课程模式定义为：将具有内在逻辑或价值关联的原有分科课程内容以及其他形式的课程内容统整在一起，旨在消除各类知识之间的界限，使学生形成关于世界的整体性认识和全息观念，并养成深刻理解和灵活运用知识、整合解决现实问题能力的一种课程模式”。

有一项关于医学生记忆力的研究显示，对医学生学完基础课程第一年和第二年、第三年后举行相同内容的重复测试，结果显示，大多数学生只记住很少一部分知识，显然不及格；仅有少数学生记住了及格水平的知识。这项研究和19世纪提出的心理学的遗忘曲线是一致的。医学院校的学习往往强调背诵所学知识，无法及时应用于实际的工作情境，必然造成遗忘。这使传统的医学课程模式受到严重挑战。

2.2 整合课程形式

2.2.1 人体器官系统课程

整合课程的一种形式是人体器官系统课程(organ systems)。学生学习一个器官系统，从生物化学功能到结构特征、疾病损伤反应、治疗原则，以及联系临床经验教学。将课程的要素整合进一个有概念意义的结构，以解决学科为中心分散教学形式中所存在的问题。这种方法的提倡者，围绕主要器官系统(如心血管系统、消化系统和泌尿生殖系统)设置课程，以加强医学纵向和横向之间的联系。

2.2.2 核心课程

整合课程模式中的另一个代表就是核心课程(core curriculum)，它是指普通基础或医学专业方面必修的核心课程，可以为学生提供有更多个性化的特定学习机会。1975年1月，墨西哥城的霍奇米尔科自治都市大学实施核心课程改革。800名学生在这所大学的分校中被分为两组，一组学生编为生物科学与健康学小组，另一组学生编为人文社会科学小组，他们都要学习共同的核心课程。这套核心课程包括三个方面的内容：①常识和科学方法；②正常状态与异常状态；③劳动和劳动力。完成共同核心课程学习后，两组学生分别参加了与他们专业领域相关的感兴趣的学习。比如，生物与健康学小组学习了关于“肠胃炎”细胞生物学的核心课程，围绕这个例子引出解剖学、生物化学和病理学的有关概念。在接下来的学期里，学习有关能量和能量消耗的核心课程，用营养作为分析表现的内容范围。在第二学年，生物与健康学小组进一步分成了健康科学、兽医学、农学、生物学小组。在第三学年，生物与健康科学小组更进一步地分成了医学、护理和牙科学小组。此例中的核心课程不是从一门独立学科中分出一块内容，而是构建了一种从许多渠道采集而来的概念的集合，它对许多专业都是有作用的。但是，就算这些学习小组在教学计划的后阶段专业分化的更为明显，却始终包括“核心内容”和“选修内容”作为专业细目，替代专业基础能力成为教学目标。

英国丹迪大学医学院1999年建立了螺旋课程，采用核心课程加专题讲座的模式，这也是一种整合形式。从正常结构功能与行为一异常结构功能与行为一临床实践一工作场所学习，基于人体系统的纵向整合。

2.2.3 模块化整合课程

美国哈佛大学医学院从1985年起开始教育改革，改革题目为“新途径”(new pathway)，将前2年的临床前期课程分为9个模块，其中8个是整合模块，包括人体(解剖、组织、放射线)；细胞化学与生物学(生物化学，细胞生物学)；神经科学基础；整合人体生理学；免疫学、微生物学、感染模块；药理学基本原理；人类发育遗传(遗传学、胚胎学、发育)；系统病理学与病理生理学等。以模块结构为顺序进行教学，即完成某一个综合模块，再进入下一个模块。2006年，哈佛医学院又将课程修订为新整合课程(new integrated curriculum，NIC)，将生物、社会、行为和临床科学整合在4年的课程中。

近年来，从美国医学院校联合会公布的“课程指南”来看，目前大多数医学院校基础阶段课程已经实施了不同形式的模块化整合课程或人体器官系统模式。

2.3 发展趋势

1993年，英国医学总会“未来医生”报告中提到：过去10年交叉学科合作是显著特点。在科研和医疗领域，生物医学科学已经在传统学科中交叉，临床学科发展也不是按照传统学科分类进行。交叉学科合作在教学领域也有意义，以学科为中心设置课程已经成为按照人体系统和相关专题的整体观念教学的障碍。交叉学科整合课程分为水平整合和垂直整合两种形式。

应用整合课程模式实施医学教育，相对于以学科为中心课程模式的教学，表现出许多优势：融合了基础科学和临床学科的纵向和横向的明确界限，学生对于专业学习更有兴趣；在减少内容重复和加强重点后，课程更加简洁有效；对整合课程的认真规划，能够使医学教育的结果更加接近未来执业医生的工作要求。

随着医学科学的高度分化与高度综合，逐渐形成网络化是现代医学科学发展的最重要的特征。新的发展趋势对医学人才的培养提出了更高的要求，传统的学科为中心教育已经不能满足需要。2001年6月，世界医学教育联合会在其颁布的“本科医学教育国际标准”中提出，“课程计划应该将基础学科与临床学科整合”，并强调“学科整合包括课程组成部分的横向和纵向的整合”。在这样的大背景下，医学整合课程越来越引起人们的重视。2008年，我国教育部和卫生部公布的“本科医学教育标准——临床医学专业(试行)”也推荐整合课程。

20世纪后期流行的PBL课程模式实质上也是整合课程模式，但是，PBL模式以学生为中心，在教学内容、教学方法和评价方法上具有综合改革的特点，所以单独介绍如下。

3. 以问题为基础学习(problem-based learning，PBL)课程模式

3.1 背景

1969年，美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特(McMaster)大学医学院首创PBL课程模式，是现代医学教育历史发展中的重要里程碑。它克服了传统课程模式中的弊病，已经成为目前国际医学教育界广为流行的一种教学方法(Barrows，1996)。1966年，麦克马斯特大学医学院在对毕业生的抽测中发现，毕业生对前几年所学课程内容的遗忘率竟然高达90％。经过进一步的调查后证实，医学院以学科为中心的教学与学生未来工作场所中所面临的真实情境和复杂问题之间缺乏紧密联接，毕业生在学校的学习往往强调背诵所学知识，无法将其及时应用于实际的工作情境。这对传统的以学科为中心的课程模式提出了严峻的挑战。传统的教学中，学生倾向于以“正确答案”获得高分，但寻找“正确答案”并无助于学生开放性思考，反而形成了一成不变的单一思路。1969年，麦克马斯特大学医学院成立专家小组，放弃了以学科为中心设置课程的“标准”做法，制定了一个“三年规划”，标志着PBL的诞生。

以问题为基础的学习或基于问题的学习(problem-based learning，PBL)是以学生为中心的教学，学生学习某学科复杂环境中涉及多方面的一个现实的问题。采取小组活动方式，学生需要确认什么是他们已经知道的，什么是他们需要知道的，怎样获取新的资料信息以解决相关问题。教师的角色是学习的服务者和引导者，例如，提出一些探究式的问题，适当地提供资源，引发学生小组讨论，同样也对学生的表现进行评价。

 3.2 理论假设

PBL课程模式以信息加工心理学和认知心理学为其理论基础，属于建构主义学习理论的范畴，是建构主义教学改革构想中一种被广泛采用的核心思路。PBL课程模式与传统的以学科为中心的课程模式有很大不同，它强调以学生的主动学习为主，而不是以教师讲授为主；在医学教育中，实施以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL课程模式的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的自学主动性和积极性。首先，它为学生营造了一种轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时可以十分容易地获得来自其他学生和教师的信息。其次，它可以使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中加深学生对正确理论的理解，还可以不断发现新问题、解答新问题，缩短学习过程，加深学习印象。再次，它不仅对理论学习大有益处，还可以锻炼学生多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等，这些能力为学生今后从事临床工作打下了良好的基础。

 3.3 PBL课程模式的教学设计

PBL课程模式的教学设计以由8名～10名学生和1名导师组成的讨论小组为单位，围绕某一个具体病例的问题进行讨论。根据所讨论问题及学习内容的不同深度，PBL教学可以分为三种水平，即低年级学生的初级或基础(base)水平，逐步过渡到高年级学生的中级或加重(extension)水平，最后为高级(advanced)水平。所选择的病例，在初级水平为模拟标准病人(standard patient，SP)，在其后的学习中为真实病人(real patient，RP)。病例是由多个学科的教师一起讨论而制定或选择的，同时制定出围绕这一病例所需要讨论的问题。在这些问题中，要求学生必须掌握的知识不仅涵盖医学方面，而且涉及健康与疾病、医生与患者关系、医生与社会关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识。PBL课程模式实质上也是整合课程模式，因为它的教学模式以学生为中心，所以单独提出来阐述，以说明它的独特性。

3.4 发展趋势

20世纪80年代，PBL课程模式在北美获得了较快的发展。20世纪90年代，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程模式的试验，1994年，英国曼彻斯特医学院在1年级一4年级学生的教学中全面采用PBL课程模式。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL课程模式，而这一数字还在不断增加。1988年召开的西太平洋医学教育会议和世界医学教育会议(爱丁堡宣言)都提出了推广以问题为基础学习的教学方法，并要求实施进一步研究和改革。世界上许多医学院校都采用了PBL课程模式或教学方法。美国医学院校联合会已经将其作为医学教育改革的基本原则之一，美国126所医学院校中，不同程度实施PBL教学模式的学校从1994年一1995年的79％的院校增至1998年一1999年94％的院校。目前，中国台湾、香港地区和大陆的医学院校也在积极试行PBL教学方法，中国医科大学从2004年起全面推行PBL教学改革并已经取得一定成效，2008年成功承办了第七届亚洲太平洋地区PBL研讨会，500名代表参加了会议，使得PBL教学改革在大陆医学院校得到了进一步推广应用。

4. 以胜任力为导向的课程模式(competency—based curriculum)

4.1 背景

胜任力理论的起源最早要追溯到20世纪60年代后期，以哈佛大学麦克利兰(David McClelland)教授为首的研究小组在人员的选聘和甄选中，发现从根本上影响个人绩效的“能够区分在特定的工作岗位和组织环境中绩效水平的个人特征”是胜任力。1973年，麦克利兰教授发表了题为《测量胜任力而非智力》的文章，从而为胜任力理论的诞生奠定了基础。对于胜任力的描述最著名的是胜任力冰山模型：个人能力好比冰山，水上部分代表表层特征，如知识、技能等，即基准性胜任力(threshold competence)特征，这只是对胜任者基础素质的要求，这些特征容易感知，但不能预测或决定能否在工作中有突出的表现；而处在水下的深层胜任特征，如自我形象、社会角色、个性、动机等，统称为鉴别性胜任力(differentiating competence)特征，是区分表现优异者与表现一般者的关键因素，决定着人们的行为与表现。

在医学文献中，许多有关胜任力的定义是从20世纪70年代开始出现的。从本质上来说，这些定义综合和简化地将胜任力定义为：胜任力作为个人能力，是建立在知识、技能、态度等要素之上的一系列复杂的行为。

Carol Carraccio教授“以胜任力为导向”作为医学主题词，检索了从1966年到2011年的469篇文献的标题和摘要，加以综述后认为：胜任力的构成是一种复杂但是明显的由大量相关目标组成的集合，后者是独立的可测量的行为。事实上，美国毕业后医学教育认证委员会所要求的六大核心能力，实际代表了医生必须最终证明自己能力的领域。

Epstein和Hundert对医生岗位胜任力定义如下：“在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，以求所服务的个人和社区受益。

4.2  以胜任力为导向课程模式的内容

当今医学教育的一个重要动向是以课程改革为手段，培养学生必备的岗位胜任力，将其作为医学教育目标。历史上，医生行业的标准是，完成由学术或专业领军人物指定的课程学习的人，就可以加入职业团队。课程设置往往是由本行业的教师依据代表行业传统、优先目标和价值观念的典型事例加以制订。长期以来，这一课程设置很少得到校验，只是不时做做表面文章加以修饰以应对知识的新进展。常见的是在许多学校教师想教什么，课程目标就设定成什么；课程设置决定教学目标，而不是由期望的学习目标决定课程设置。详见图1。

以胜任力为导向的方法是受过训练的方法，首先确定所要解决的健康问题，继而确定卫生系统工作中毕业生应当具备的能力，然后调整课程设置以使学生具备这些能力，最后评定成绩和不足之处。

在以胜任力为导向的教学中，体现的是高度个体化的学习，而不是只用传统的单一课程设置。在理想状态下，学生可以在学习中自由选择课程和学习方式，只要最终获得所需胜任力即可，而时间上不受限制。以胜任力为导向的教育理念注重的是教育结果，教育过程透明，更能使学生、政策制定者和利益相关方信服。胜任力为导向的教育需要使用多种计量学和评审方法，需要对胜任力获取的进展和失误不断进行评价。

现行的医疗卫生行业的专业划分是人为确定的，不同的职业人群通过动员国家力量确定本行业标准，是垄断经营。胜任力教育也许意味着一种不同的专业划分方法，即将胜任力转化为专业划分的客观依据。因此，应当把具有特定的能力作为培养和评估未来医学卫生人才的决定性指标，而不是学习时间的长短，也不是为了保护各自的学科地盘。一旦教学注重于胜任力培养，我们就有可能充分发挥想象力重新设计医疗卫生系统。医学卫生人才的工作和待遇会被安排得更加合理，传统的职业之间的界限可以被淡化，现行的充斥于各行业之间的保护性就业标准和资格将有可能被逾越。

以胜任力为导向的教育最适合成年学习者，他们倾向与自己指导自己，愿意承担在学习过程中的责任。医学教育属于成人职业教育范畴。经过引用以胜任力为导向的模型和成年人学习理论模型之间的相似部分，有关研究突出显示了反馈结果和评估过程，它们是主动学习的必要组成部分。必须对于一些没有达到相应水平的学生有所考虑，应该允许他们在学习方式、补救方法、重新评价中有所不同。一项早期的研究将“临床合约”描述成一种通过辨别时间、地点、事件、情况和认识评价人来评估临床表现的政策。教师作为项目推进者，根据成年入学习的原理设计了临床学习计划。个性化的课程设计组成了这样一种概念：个人的进步决定是否获得能力。

胜任力的推广引起了一些来自国际上的注意。例如，加拿大开展医学教育课程改革的10年来，已经通过持续的认证，确定了在本科课程上以胜任力为导向的教育形式。皇家医学院的网站上不仅关注了以胜任力为导向的医学研究生教育，而且也通过持续的认证程序，重点地关注了研究生的实践能力培养。外国医学毕业生教育委员会要求在美国接受培训的国际医学生提交临床技能评估书，这种行为同样证明了他们近期在通过使用标准化病人来关注胜任力评估。

许多国家已经报告了他们在合并以胜任力为导向的培训以及对医学生、住院医生和执业医生的评估方面所做的各种努力，如澳大利亚的护理学专业。在英国，一项有关住院医生的有趣研究，将以胜任力为导向的评估方式和更为主观的那种通过管理者对大群住院医生进行评估的方式进行比较，在管理者主观评估的时候，大多数的住院医生都被认为是“胜任”的，而当使用更为客观的评估标准时，只有2％的住院医生被认为是胜任的。

4.3 以胜任力为导向课程模式与传统课程模式的比较

将以胜任力为导向课程模式的成分，与以结构和过程为基础的体系(以往课程模式)的成分进行比较，能够最好地理解以胜任力为导向的教育的基本原理。具体结果详见表2。

20世纪90年代，许多文献都关注在围绕胜任力的评估的讨论上。是否存在定义能否胜任的最低门槛呢？钱伯斯和格拉斯曼提出了5个阶段的建议，从初学者开始，进而胜任、进步到精通，最终成为顶尖专家。对于初学者来说，他所关注的问题与通过测试可以评估的事实相分离。对于新手来说，从研讨会、实验室、经过指导的工作中学习到的信息的整体集合需要通过模拟现实而得到评估。有能力的个体作为独立的学习者，在对现实工作的设置中不断地练习。评估是可信的，而且是由许多份学习档案组成的。它包含了监督等级、典范产品和测试案例。社会化和专门化的培训已经完成了对专业特征和以熟练为规范的能力的认定，相关研究的执行者也已经对认定结果进行了评估。专家(与工作层级的最高级别)拥有内在化的、以病人为中心的注意力，从自我指导中学习、依靠自身评价和自我设定标准进行评估。

近期，在美国毕业后医学教育认证委员会和美国医学专业委员会的共同努力下，医学教育从以结构和过程为基础的课程转变为以胜任力为导向的课程。对社会所负有的责任，特别是由于需要依靠社会来获得资金支持，是这一切背后的推动力量。与关注为毕业生医学教育和病人安全提供资金的政策领导者进行非正式的讨论时，基于产出效果的数据是很必要的。同样，目前的系统不能直接对一个规划中的教育结果质量进行测量。1999年2月，美国毕业后医学教育认证委员会确认了6种综合能力作为所有医学毕业生的基本能力要求：①照顾病人；②医学知识；③以实践为基础的学习和进步；④人际沟通能力；⑤职业素质；⑥基于系统化的实践。

 4.4 实例

美国布朗大学医学院作为改革的先锋，通过医学教育MD2000项目，在2002年施行了以胜任力为导向的医学教育的模式转变。全体教师参与了这一教学改革过程，首先界定了医学生必须在毕业前获得的9种能力：有效的沟通(effective communication)；基本临床能力(basic clinical skills)；应用基础科学指导治疗、诊断、管理和预防(using basic science to guide therapy，diagnosis，management，and prevention)；终身学习(life-long learning)；自我意识(self-awareness)；自我保健和个人成长(self-care，and personal growth)；问题解决(problem solving)；道德推理与伦理判断(moral reasoning and ethical judgment)；医学实践的能力(context of medical practice)。他们把每一种能力转变成在三个等级维度上可供观察的行为，三个等级分别是开始、中段和超越。然后，他们开发出新的基于清晰的性能标准的评价方法，促进学生获得一份全部9种能力的中等级别胜任力，并且在更高的层级里获得解决问题的能力。该校参加美国医师执照考试的初步结果显示，目前接受新的教学模式的学生的考试分数达到了全国的平均水平，其通过率略高于全国的平均水平。课程的制定者也发展了许多种评估学生胜任力的方法，综合总结许多观察者不同角度的评估以作出最后的评价。观察学生的真实工作情况、教师始终紧跟评估过程、设计对以胜任力为导向的课程评估、制定一份从职业实践开始规范记录的有关胜任力的文件，对于课程改革的成功实现都是非常重要的。

美国印第安纳大学医学院1996年开始评价检查医学课程时发现，就其作为医生而言，医科毕业生存在着职业素质、自我意识、规范推理等方面的问题，教育过程中也没有明确的培养和考核；学习布朗大学医学院的以胜任力为导向的课程模式，教学集中在关注课程结果和评价标准，于是开始了大规模的医学课程改革，到1999年形成了正式的课程体系——以胜任力为导向的院校教育阶段的课程模式。每门课程中都包括了如下9种胜任力：①有效沟通(effective communication)；②基本临床能力(basic clinical skills)；③应用科学指导诊断、管理、治疗和预防(using science to guide diagnosis，management，therapeutics，and prevention)；④终身学习(lifelong learning)；⑤自我意识、自我保健和个人成长(self-awareness，self-care，and personal growth)；⑥卫生保健的社会和社区环境(social and community context of health care)；⑦道德推理和伦理判断(moral reasoning and ethical judgment)；⑧问题解决(problem solving)；⑨职业素质和角色认可(professionalism and role recognition)。

美国明尼苏达大学医学院2010年建立的胜任力框架课程由7个领域组成：①医学知识(medical knowledge)：在照顾病人中能够展示回忆和应用医学知识，包括人体结构、功能、发育和病理生理、社会心理发展的知识。②临床技能和病人医疗(clinical skills and patient care)：在医疗过程中能够展示有效地运用认知和运动技能。包括诊断、管理病人，预防常见的健康问题。③职业精神和素质(professionalism)：通过知识和行为展示承诺对病人和职业最高标准的资格、正直、合乎伦理和责任心。④科学性和临床探究(scientific and clinical inquiry)：展示为了提高医疗质量，理解科学理论和方法，需要解释和运用批判性思维能力。⑤人际和沟通能力(interpersonal and communication skills)：为了提供以病人为中心的医疗，展示能够与多数个人和群体有效地倾听，口头和书面的交流能力。⑥卫生医疗系统(system of health care)：展示自我指导学习的习惯，包括清楚地知道个人缺点在理解和认识的差距，为了跟上医学实践方面的进展，提供最优化医疗服务，不断摄取新知识和能力。⑦反思性实践不断改善医疗服务(continuous improvement of care through reflective practice)：在大环境和卫生系统中有效地工作和认可，为医疗保健提供优质服务。

5. 世界医学课程模式改革的借鉴

以胜任力为导向课程模式要求利用一切学习途径，将学生的潜能发挥至最佳，这些学习途径包括传统的讲授式教学、小组学习、以团队为基础的教学、早期接触病人和服务群体、多层次基地培训、与病人和社区长时间保持联系、以及IT技术的应用，使学生具备实际工作中的团队工作能力，形成新型职业素养，拥有灵活的职业发展道路。因此，传统课程模式不应该一成不变，而应当以胜任能力培养为导向，根据日新月异的社会需求做出及时调整，因地制宜，由国家的利益攸关方共同制定，同时利用全球知识和经验，具备解决21世纪各国共同面临的卫生问题的能力，如应对全球卫生安全威胁的能力、管理日趋复杂卫生系统的能力。

以胜任力为导向的课程模式并不排斥以往的课程模式，而是首先将确立岗位胜任力的要求转变为人才培养目标，然后在培养方法上取长补短，综合以学科为中心、整合课程、PBL等各种课程模式与方法的优点，为实现毕业生岗位胜任力的大目标服务。也就是说，只要能够培养学生到达未来社会岗位胜任力的要求，就是实施了以胜任力为导向的课程模式。

纵观世界发达国家近期的医学课程模式实施的成功经验和发展趋势，非常值得我们借鉴的有以下7点：①高度重视医学生人文素养和职业精神的培养，内容明确，全程实施；②开展医学学位与其他学位联合培养，提倡多样化人才培养模式；③重视临床能力培养，实行全程连续临床能力培养；④提供更多选修课程、选修科研课题和选修实习科目，坚持因材施教，实现个性化培养，把创新人才培养落到实处；⑤许多医学院校将医学课程模式改为人体系统模式、模块化整合模式等等；⑥许多院校采用基于团队学习、PBL小组讨论、小组展示、模拟训练、主动学习的教学方法；⑦教学内容补充新兴交叉学科：医学基因学，循证医学，全球健康，卫生政策，医学伦理，社区卫生，病人安全，沟通能力，临床流行病等内容。这些成功的经验，为我们的医学课程改革提供了有价值的参考。

“国家中长期教育改革和发展规划纲要”指出：面对前所未有的机遇和挑战，必须清醒地认识到，我国教育还不完全适应国家经济社会发展和人民群众接受良好教育的要求。教育观念相对落后，内容方法比较陈旧，素质教育推进困难；学生适应社会和就业创业能力不强，创新型、实用型、复合型人才紧缺；接受良好教育成为人民群众强烈期盼，深化教育改革成为全社会共同心声。针对高等教育提出创新人才培养模式，适应国家和社会发展需要，遵循教育规律和人才成长规律，深化教育教学改革，创新教育教学方法，探索多种培养方式，形成各类人才辈出、拔尖创新人才不断涌现的局面。注重学思结合，倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学，帮助学生学会学习。激发学生的好奇心，培养学生的兴趣爱好，营造独立思考、自由探索、勇于创新的良好环境。适应经济社会发展和科技进步的要求，推进课程改革。国家教育改革与发展纲要的精神，为我国高等医学教育的课程改革指明了方向，社会卫生医疗系统对卫生人才质量的要求，成为课程改革的动力，发达国家的改革经验提供了有益的参考，因此，我们应该积极启动并推进医学课程改革，这是医学院校为人民健康提供优质卫生人力资源的保证，也是医学院校应该担当的光荣使命。

来源 / 中华医学教育杂志，2012年32卷01期，1-7