住院医师档案在规范化培训中的作用探讨

来源 / 医院管理论坛

       摘要：在《住院医师规范化培训手册》基础上，设计医院妇产科住院医师档案表，由每一位住院医师每月填写并定期汇总，与住院医师及带教老师进行面对面沟通，对妇产科规范化培训的住院医师进行考评和总结。通过住院医师档案制度可对不同轮转科室、不同培训年限的住院医师分层分析，及对教学科研能力分析、汇总，是对《住院医师规范化培训手册》的有益补充，可及时发现培训中问题并不断改进，提高培训质量，可促进教师队伍建设。

       关键词：住院医师；规范化培训；住院医师档案

       作者：贺豪杰；王妍；郭红燕；梁华茂；赵扬玉（通讯作者）*

       作者单位：北京大学第三医院

       基金项目：全国医学专业学位研究生教育指导委员会课题，编号：B2-20170202-01

       住院医师规范化培训是医师成长的重要阶段，要求医学生毕业后接受相关学科系统化、规范化的专业培训，使其掌握从事该专科医疗活动所具有的诊疗知识和技能，这对于培养高能力、高素质的临床医师队伍非常重要^[1]。

       作为北京市首批妇产科住院医师规范化培训基地之一，在使用《住院医师规范化培训手册》过程中，我们发现手册对记录和评估住院医师规范化培训效果有很大帮助，尤其是住院医师管理病人及手术操作等情况有详细记录。但是，在管理过程中也发现应当增加住院医师培训期间横向比较，督促其将接受的理论培训和临床科研情况进行记录，同时动态评估带教老师工作。因此，我院妇产科培训基地在原培训手册基础上，设计了符合学科特色的《妇产科住院医师档案》(详见附表)，并制定了相应的管理制度，进行动态量化管理，定期汇总，与住院医师和带教老师面对面沟通，针对发现的问题，依PDCA(Plan，Do，Check，Action)[2]循环进行改进。

       一、规范化培训医师填写住院医师档案

       住院医师档案制度要求每一位住院医师每月填写个人《＿年＿月北京大学第三医院妇产科住院医师档案登记表》，包括医教研三方面，临床工作方面（与《住院医师规范化培训手册》内容基本不重复）包括当月住院医师管理床位数、危急重症患者人数，参与不同类别手术担任术者及一助、二助的数量，临床操作的类别及数量以及上述手术、操作，大查房、临床培训的相应带教老师姓名；教学方面包括住院医师接受理论及临床培训情况，以及住院医师本人主讲的读书汇报或经验分享情况；科研情况包括发表文章、申请基金等。

       二、住院医师档案总结

       由本基地管理人员负责对住院医师填写部分每月进行总结，按不同亚专科和轮转部门、住院医师的不同培训年资进行分层分析上述医教研情况，以利于总体了解和把控各住院医师是否达到培训要求，并对不同培训年限住院医师间培训情况进行横向比较。每月召开住院医师例会，与住院医师进行面对面的交流，了解上述汇总情况的深层次原因，并不断改进。

       由本基地管理人员每月汇总每位带教老师的实际带教情况，包括：带教手术、临床操作、大小讲课、大查房等，不同教师间进行横向比较与督促。同时为评选优秀住院医师、优秀教师提供依据。

       三、依PDCA原理进行量化动态化系统管理，提高培训质量

       PDCA循环，简称“戴明环”，是常用的管理方法。按照计划(Plan，P)、实施(Do，D)、检查(Check，C)、处理(Action，A)四个阶段对项目或任务进行管理^[2]。在住院医师档案制度的实施过程中，每个住院医师工作量可以和规范化培训要求做比较，有明显欠缺的部分能及时发现并分析原因，提出具有针对性的改进计划(P)，而后实施计划(D)。在此后住院医师例会中，根据新的住院医师档案内容评价和检查实施效果(C)及进一步制度化以巩固成果(A)。

       以自然分娩接生为例，按《北京地区住院医师规范化培训细则（2013年版)》[3]第一年轮转产科病房4个月，要求完成接生50例及外阴侧切缝合10例，会阴裂伤缝合5例，第二、三年要求完成外阴侧切缝合10例。通过住院医师档案制度，发现规培医师在第一年因为需要熟悉工作环境、流程，需要学习解剖和具体操作技能，部分规培生难以完成相关要求。因此，在住院医师轮转的第二年，本基地在规培医师轮转产科病房的过程中，专门安排增加在产房“助产能力训练”一个月，由专门的高年资助产士指导。在第一年已经熟悉病房环境和工作流程并具备较好的基础知识和基本技能后，自然分娩接生培训效果更好，培训质量更高(P)。经过实践(D)，证实这一改进即可以使住院医师超额完成接生50例和外阴侧切缝合20例的轮转要求，还能够提高产房产程观察和处理的水平，达到事半功倍的效果(C)，随后在基地管理过程中将这一计划纳入轮转安排制度中并实施至今(A)。

       住院医师规范化培训需要培养医教研全面发展的高素质医学人才。部分规范化培训医师的阅读文献及临床科研能力相对薄弱，这一点也通过出科考试中常见专业外语名词考试不理想得以证实。通过医师档案量化管理系统发现，科室各部门每周至少组织1～2次的英文文献读书报告，每位住院医师查找或被指定对高质量文献特别是临床相关指南性文献进行读书报告，对提高外语、教学及临床科研思维能力起到一定督促作用。

       四、运用住院医师档案制度促进教师队伍建设

       住院医师档案管理制度每月总结教师带教情况，包括：教学查房、住院医师理论授课、小讲课以及手术操作带教等情况，注重细节管理并发现各层级教师的带教风格，或重理论或重临床操作。住院医师在中等及以下难度手术中参与度高，主治医师与副主任医师是操作带教主体。通过每月的带教老师情况总结并在科会上展示，指导带教主体教师更好地为住院医师进行手术安排，创造锻炼临床能力的机会，督促教师的带教工作，对整个基地教师的带教意识提高起到重要的推动作用。各级教师日常带教情况成为院级、校级优秀教师遴选的主要依据，并作为住院医师导师制导师筛选的重要参考。

       综上，住院医师档案制度通过每月实时对住院医师的医、教、研情况进行总结，同时评估教师带教情况，可以及时发现规范化培训中存在的相关问题并提出改进措施，实施完成后再进行评估。通过管理制度的实施，从教与学两个方面大大提高住院医师规范化培训的质量和效果。

       参考文献

［1］任佰玲,叶山东,钱立桃.住院医师规范化培训的实践探索[J].中华医学教育杂志,2007,27(4):110-111.

［2］王小霞,王瑞,袁军,等.PDCA循环在医院新入院住院医师岗前规范化培训管理中的应用[J].中国高等医学教育,2017(3):50-51.

［3］北京市卫生局. 妇产科培训细则.《北京地区住院医师规范化培训细则》（2013版）[M]. 中国协和医科大学出版社, 2013：27-36.